Heil- und Hilfsmittel , zum Ordnungsbegriff: Heil- und Hilfsmittel - 26. Januar 2010
- Heilmittel
- Kostenübernahme durch Krankenkasse
- Zuzahlungen bei Heilmitteln
- Hilfsmittel
- Messgeräte
- Sehhilfen/Brillen
- Zuzahlungen bei Hilfsmitteln
Heilmittel
Als Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie Anspruch auf Heilmittel. Das sind zum Beispiel Krankengymnastik, Massage, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder Ergotherapie. Heilmittel darf Ihnen nur eine Ärztin oder ein Arzt verordnen. Und auch nur dann, wenn die Heilmittel notwendig sind, also beispielsweise wenn sie eine Krankheit heilen oder lindern helfen oder Pflegebedürftigkeit verhindern. Eine Verordnung von Heilmitteln kann auch erforderlich sein, um der Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken. Heilmittel dürfen ausschließlich von zugelassenen Heilmittelerbringern wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Sprachtherapeuten abgegeben werden.
Kostenübernahme durch Krankenkasse
Ihr Arzt kann ein Heilmittel nur dann verordnen, wenn der therapeutische Nutzen anerkannt und die Qualität bei der Leistungserbringung gewährleistet ist. Welche Heilmittel verordnungsfähig sind, ist in den Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt. Im sogenannten Heilmittelkatalog sind den einzelnen Erkrankungsbildern die Heilmittel zugeordnet, die verordnet werden können. Bei Fragen zu den Heilmittel-Richtlinien wenden Sie sich an Ihre Krankenkasse oder Ihre Ärztin oder Ihren Arzt.
Zuzahlungen bei Heilmitteln
Die Zuzahlung bei Heilmitteln beträgt zehn Prozent der Kosten des Heilmittels zuzüglich zehn Euro je Verordnung. Die Verordnung kann mehrere Anwendungen umfassen. Sofern Sie unterschiedliche Leistungserbringer (Massage, Fango etc.) für die vom Arzt verordneten Heilmittel in Anspruch nehmen, müssen Sie die Zuzahlungen von zehn Euro je Verordnung an denjenigen leisten, der die Originalverordnung erhält und abrechnet.
Hilfsmittel
Die gesetzlichen Krankenkassen kommen für Hilfsmittel auf, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. Ein Anspruch kann auch im Rahmen von medizinischen Vorsorgeleistungen bestehen, beispielsweise wenn die Versorgung mit einem Hilfsmittel notwendig ist, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Bei Hilfsmitteln gibt es eine breite Palette von Produkten: Von Inkontinenzhilfen und Kompressionsstrümpfen über Schuheinlagen, Prothesen und Orthesen bis hin zu Rollstühlen und Hörgeräten. Die Versorgung mit einem Hilfsmittel muss von der Krankenkasse grundsätzlich vorher genehmigt werden, soweit diese nicht (z.B. für bestimmte Hilfsmittel oder bis zu einer bestimmten Wertgrenze) darauf verzichtet hat. Dies gilt auch dann, wenn das Hilfsmittel von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt verordnet wurde.
Durch die Gesundheitsreform 2007 ist der Vertrags- und Preiswettbewerb in der Hilfsmittelversorgung gestärkt worden. Nach einer Übergangsfrist erfolgt die Versorgung der Versicherten seit 1.1.2010 nur noch durch Vertragspartner der Krankenkassen. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Die Krankenkassen stellen sicher, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.
Die Versorgung mit Hilfsmitteln kann auch über Ausschreibungen erfolgen, soweit dies zweckmäßig ist. Hat eine Kasse zum Beispiel einen absehbaren Bedarf an Rollstühlen, um ihre Versicherten angemessen zu versorgen, kann sie die erforderliche Menge unter Vorgabe klarer Qualitätsstandards öffentlich ausschreiben. Wenn Ausschreibungen nicht durchgeführt werden, können die Krankenkassen Rahmen- oder Einzelverträge über die Versorgung mit Hilfsmitteln abschließen.
Die Versicherten können grundsätzlich alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Im Falle von Ausschreibungen erfolgt die Versorgung durch einen Leistungserbringer, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist (Ausschreibungsgewinner). Versicherte können ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Dadurch entstehende Mehrkosten haben sie dann selbst zu tragen.
Messgeräte
Messgeräte (z.B. zur Messung des Blutdrucks oder des Blutzuckers) werden von Ihrer Krankenkasse nur dann erstattet, wenn das jeweilige Gerät zur dauernden, selbstständigen Überwachung des Krankheitsverlaufs oder zur selbstständigen, sofortigen Anpassung der Medikation aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist.
Sehhilfen/Brillen
Einen Leistungsanspruch haben Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Erwachsene Versicherte haben nur noch bei schwerer Sehbeeinträchtigung einen Anspruch auf Sehhilfen /Brillen. Anspruch besteht außerdem auf therapeutische Sehhilfen zur Behandlung von Augenverletzungen und Augenerkrankungen.
Soweit ein Anspruch besteht, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die erforderlichen Sehhilfen in Höhe der vertraglich vereinbarten Preise, maximal bis zur Höhe der jeweils geltenden Festbeträge.
Wer 18 Jahre und älter ist, trägt sämtliche Kosten für Sehhilfen selbst – mit folgenden Ausnahmen:
- Therapeutische Sehhilfen, sofern sie der Behandlung von Augenverletzungen oder -erkrankungen dienen (beispielsweise besondere Gläser, Speziallinsen, Okklusionsschalen). Bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden können, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) festgelegt.
- Schwere Sehbeeinträchtigung - das bedeutet: Wenn Sie auf beiden Augen eine Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 nach der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation aufweisen. Ob diese Voraussetzungen vorliegen und Sie grundsätzlich einen Anspruch auf geeignete Sehhilfen – z.B. auf Lupengläser, Fernrohrbrillen oder elektronisch vergrößernde Sehhilfen, ein sogenanntes Bildschirmlesegerät – haben, erfahren Sie von Ihrem Augenarzt.
Nähere Informationen zur Klassifikation von Sehbeeinträchtigungen erhalten Sie beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information.
Zuzahlungen bei Hilfsmitteln
Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind – das sind zum Beispiel Inkontinenzhilfen, Stoma-Artikel, Verbrauchsmaterialien für ein Beatmungsgerät und Applikationshilfen wie Sonden oder Insulinspritzen – zahlen Sie zehn Prozent der Kosten pro Packung dazu, maximal aber zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf an solchen Hilfsmitteln. Für alle anderen Hilfsmittel gilt die Zuzahlungsregel von zehn Prozent des von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro. In jedem Fall zahlen Sie nicht mehr als die Kosten des Mittels. Die Preise für Hilfsmittel werden zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern vereinbart. Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt, bildet dieser die Obergrenze für die vertraglich zu vereinbarenden Preise. Auf Nachfrage informiert Sie Ihre Krankenkasse über ihre Vertragspartner und die wesentlichen Inhalte der Verträge, d.h. insbesondere über den Umfang und die Qualität der vertraglich vereinbarten Leistungen.
